インフルエンザワクチン予防接種 予診票

[インフルエンザワクチン予防接種 予診票]がPDF形式でダウンロードできます。

インフルエンザの予防接種を実施するにあたって、受けられる方の健康状態をよく把握する必要がありますので、予診票にできるだけ詳しくご記入ください。

また、下記の注意事項等を必ず読んでから接種を受けてください。

ワクチンの効果と副反応

予防接種により、インフルエンザの感染を予防したり、発病しても症状を軽くすることができます。
また、インフルエンザによる合併症や死亡を予防することが期待されます。
接種による副反応では、注射した部位が赤くなったり、腫れたり、痛くなることがありますが通常は 2~3 日で治ります。このほか発熱、頭痛、寒気、だるさなどが起こることがあります。
非常にまれですが、ショックやじんましん、呼吸困難などの症状があらわれることがあります。
また、卵アレルギーのある方は副反応を生じる可能性がありますので、接種前に必ず医師に申し出てください。

接種を受けることができない人

次のいずれかに該当すると認められる場合には、接種出来ません。

  1. 明らかな発熱(37.5℃以上)を呈している人 
  2. 重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな人 
  3. インフルエンザワクチンの成分によってアナフィラキシーを起こしたことが明らかな人
  4. インフルエンザワクチン予防接種で、接種後2日以内に発熱のみられた人、および全身性発疹等のアレルギーを疑う病状を呈したことがある人
  5. その他、医師が不適当な状態と判断した場合

予防接種健康被害救済制度について

極めて希に脳炎や神経障害などの重い副反応が生じることもあります。
このような場合に厚生労働大臣が予防接種法に基づく定期の予防接種によるものと認定したときは、予防接種法に基づく健康被害救済の給付の対象となります。

インフルエンザ予防接種_予診票.pdf
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※初めて当クリニックをご利用になる方は、問診票も併せてお持ち頂きますと待ち時間の短縮になります。

 

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